银屑病病历怎么写
银屑病病历的书写是诊断和治疗银屑病的关键步骤，它详细记录了患者的基本信息、病史、症状体征、辅助检查结果等，为医生提供尽量的信息，终帮助医生诊断疾病，制定合理的治疗方案。银屑病的病历书写需遵循一定的规范，包含多个方面，才能有效反映患者的病情，更好地帮助医生进行诊断和治疗。
1. 患者基本信息
患者基本信息是病历中较基本的内容，包括姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、住址、联系电话等。这些信息看似简单，但却可以帮助医生了解患者的基本情况，为后续的诊断和治疗提供参考。患者的年龄、职业、生活习惯等，都可能与银屑病的病程、治疗方案的选择等方面有关。在记录患者基本信息时，要一些信息的准确性和完整性，避免遗漏或错误。
2. 主诉
主诉是患者就诊时的主要症状，简单地说就是患者感觉不舒服的地方，例如“皮肤瘙痒”、“皮疹”、“脱屑”等。主诉需要客观、简明、准确地描述患者的症状，例如，患者具体有哪些症状，症状的具体表现，症状的持续时间等。主诉是医生了解患者病情的一入口，需要认真倾听患者的描述，并进行详细记录。
3. 现病史
现病史是对患者当前疾病的详细描述，是病历中较重要的一部分。它包括疾病的起病时间、起病情况、症状发展过程、治疗情况、影响工作和生活的情况等等。在记录现病史时，要按照时间顺序，详细描述患者的病史，包括：
- 疾病的起病时间：患者何时开始出现症状？
- 起病情况：疾病是如何开始的？是突然 onset 还是逐渐 onset？
- 症状发展过程：疾病症状是如何变化的？是逐渐加重还是有所缓解？
- 治疗情况：患者之前接受过哪些治疗？治疗的效果如何？
- 影响工作和生活的情况：疾病对患者的工作、生活、学习造成了哪些影响？
4. 既往史
既往史是指患者过去患过的疾病，包括传染病、慢性病、重大手术、外伤、药物过敏史等等。这些信息可以帮助医生判断患者的病情是否与既往疾病有关，是否会影响后续治疗方案的选择。在记录既往史时，要认真询问患者，并核实相关信息。
5. 个人史
个人史包括患者的个人情况，比如生活习惯、饮食习惯、嗜好、工作环境、居住环境等。这些信息可以帮助医生了解患者的日常生活，以及可能导致银屑病的诱因。例如，患者的生活环境潮湿、工作压力大、饮食不规律等，都可能是导致银屑病加重的诱因。在记录个人史时，要注意询问患者的日常生活细节，并进行详细记录。
6. 家族史
家族史是指患者的直系亲属患病情况。银屑病有一定的遗传倾向，了解家族史可以帮助医生判断患者的病情，以及是否有遗传因素的影响。在记录家族史时，要询问患者的父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属是否患有银屑病或其他皮肤病。如果有，需要记录详细的患病情况，包括患病时间、病程、治疗情况等。
7. 体格检查
体格检查是指医生对患者进行的初步检查，主要通过观察、触诊、叩诊等方法，了解患者的皮肤、黏膜、淋巴结等情况。在记录体格检查时，要描述患者的体征，例如：
- 皮损：皮损的部位、大小、形状、数量、颜色、表面特征、边界、触感、温度等。
- 淋巴结：淋巴结的大小、质地、活动度、压痛等。
8. 辅助检查
- 组织病理学检查：镜下观察皮损的组织结构，可帮助明确诊断，排除其他皮肤病。
- 血液检查：可检查患者的免疫指标，判断病情严重程度，以及治疗的效果。
9. 诊断
诊断是医生对患者疾病的终判断。银屑病的诊断主要依据患者的临床表现、辅助检查结果等。在记录诊断时，要根据诊断标准和相关指南，进行准确的诊断，并写明诊断依据。例如：
- 寻常型银屑病：
- 关节病型银屑病：
- 脓疱型银屑病：
- 红皮病型银屑病：
10. 治疗
治疗是指医生对患者的疾病进行治疗的方法。银屑病的治疗方法包括外用药治疗、口服药治疗、光疗、中医治疗等。在记录治疗方案时，要详细记录治疗方案的内容，包括：
- 外用药治疗：外用药的名字、剂量、使用方法、使用时间、效果等。
- 口服药治疗：口服药的名字、剂量、使用方法、使用时间、效果、不良反应等。
- 光疗：光疗的种类、剂量、时间、频率、效果、不良反应等。
- 中医治疗：中药的处方、疗程、效果、不良反应等。
11. 预后
预后指患者疾病的未来发展趋势。银屑病是一种慢性病，目前还没有有效治疗的方法，但可以通过治疗控制病情，改善患者的生活质量。在记录预后评估时，要根据患者的病情、治疗的效果、生活习惯等因素，对患者的病情进行评估和预测，并对患者进行必要的健康教育指导，帮助患者了解自身疾病，积极配合治疗，改善生活习惯，避免病情加重。
12. 温馨提示
银屑病病历的书写是一个严谨而重要的过程，需要医生认真仔细地记录患者的各项信息，才能有效地帮助医生进行诊断和治疗。银屑病的病历书写不仅要遵循一定的规范，还需要医生根据患者的具体情况，进行个性化的记录，才能更好地反映患者的病情，终帮助患者获得有效的治疗。
有关银屑病，患者可能还会有一些其他疑问，例如：
1. 银屑病会传染吗？
- 银屑病不会传染，是一种自身免疫性疾病，与细菌、病毒等感染无关。
2. 银屑病会影响生育吗？
- 银屑病不会影响生育能力，但一些治疗银屑病的药物可能对生育有一定的影响。在治疗期间，患者需要咨询医生，选择安全的药物。
3. 银屑病会影响婚姻吗？
- 银屑病本身不会影响婚姻，但患者需要坦诚地向另一半告知病情，坦诚沟通，建立可靠，并积极配合治疗。
4. 银屑病患者需要注意哪些饮食方面的事项？
- 银屑病患者应尽量避免辛辣、刺激性、油腻的食物，如辣椒、葱、姜、蒜、酒等。应适当吃新鲜蔬菜水果，保证营养均衡，适量补充维生素和微量元素。
5. 银屑病患者需要注意哪些日常保健方面的事项？
- 银屑病患者应保持心情舒畅，避免过度劳累、精神紧张等因素。也要避免接触刺激性物质，如香烟、酒精等，并注意皮肤的清洁卫生和保湿。
